Příloha č. 3 - Žádost o provedení výstupní pracovnělékařské prohlídky a posouzení zdravotní způsobilosti k práci

3.10.1.3

Příloha č. 3 - Žádost o provedení výstupní pracovnělékařské prohlídky a posouzení zdravotní způsobilosti k práci

JUDr. Eva Dandová

Příloha č. 3

ŽÁDOST O PROVEDENÍ VÝSTUPNÍ PROHLÍDKY

Pokyn k vyplnění: vhodný zakřížkujte!

Zaměstnavatel (objednavatel): identifikační údaje zaměstnavatele v rozsahu:

1. obchodní firmu nebo název a adresu sídla zaměstnavatele nebo organizační složky zahraniční osoby na území České republiky, identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, je-li zaměstnavatelem právnická osoba,
2. adresa sídla, jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, adresa místa trvalého pobytu popřípadě místa pobytu na území České republiky, jde-li o cizince, je-li zaměstnavatelem fyzická osoba,
3. název, sídlo a identifikační číslo organizační složky státu nebo kraje nebo obce, je-li zaměstnavatelem stát, kraj nebo obec.

Adresát: uvede se poskytovatel PLS, buď smluvní poskytovatel nebo registrující praktický lékař zaměstnance (uchazeče o zaměstnání).

Věc: Žádost o provedení výstupní prohlídky

Žádáme Vás o provedení výstupní pracovnělékařské prohlídky a o vydání potvrzení o provedení výstupní prohlídky pro:

Posuzovaná osoba: identifikační údaje v rozsahu jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, adresa místa trvalého pobytu, popřípadě místo pobytu na území České republiky, jde-li o cizince.

Druh práce a konkrétní pracovní činnosti: druh práce je uveden v pracovní smlouvě, dohodě o pracovní činnosti nebo dohodě o provedení práce.

Režim pracovní doby: může jít například o jednosměnný, dvousměnný, třísměnný pracovní režim nebo nepřetržitý pracovní režim, pravidelná práce v noci, rovnoměrné rozvržení pracovní doby, nerovnoměrné rozvržení pracovní doby, délka pracovního úvazku apod.

Rizikové faktory pracovního prostředí ve vztahu ke konkrétní práci: zdravotní rizika mohou vyplývat především výskytu rizikových faktorů pracovních podmínek uvedených v I. části. přílohy vyhlášky o PLS) a profesních rizik uvedených v II. části přílohy. vyhlášky o PLS:

Doba expozice zaměstnance příslušnému rizikovému faktoru:

Míra těchto rizik:

…